Pessoas diagnosticadas com transtornos globais do desenvolvimento, como o Transtorno do Espectro Autista (TEA), frequentemente necessitam de tratamentos terapêuticos intensivos e multidisciplinares, envolvendo profissionais de diferentes áreas, como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e outras especialidades.
Nesses casos, é comum que os planos de saúde autorizem apenas parte do tratamento ou indiquem clínicas que não possuem estrutura adequada para atender às necessidades do paciente. Muitas famílias acabam se perguntando: o plano é obrigado a custear o tratamento completo conforme prescrito pelo médico?
A resposta, em regra, é sim.
A legislação e a jurisprudência brasileira reconhecem que o beneficiário tem direito ao tratamento adequado à sua condição clínica, inclusive quando for necessário realizá-lo fora da rede credenciada do plano de saúde.
O tratamento deve seguir a prescrição do médico assistente
Quando há diagnóstico de transtorno global do desenvolvimento, o tratamento geralmente precisa ser individualizado e coordenado, com atuação integrada de vários profissionais.
Nessas situações, a definição do tratamento cabe ao médico assistente, que é o profissional responsável pelo acompanhamento clínico do paciente.
Isso significa que o plano de saúde não pode substituir a avaliação médica por critérios administrativos, como:
- limitação de sessões
- substituição do método indicado
- redução da carga terapêutica
- fragmentação do tratamento
- indicação de clínicas sem estrutura adequada
A função do plano de saúde é garantir a assistência à saúde, o que inclui a cobertura dos tratamentos necessários ao pleno desenvolvimento do paciente, conforme prevê a Lei nº 9.656/98.
Pessoas com transtornos do desenvolvimento têm direito a tratamento multiprofissional
A legislação brasileira reconhece que pessoas com transtornos globais do desenvolvimento têm direito a atendimento especializado.
A Lei nº 12.764/2012 estabelece que a pessoa com Transtorno do Espectro Autista é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, garantindo acesso ao tratamento multiprofissional.
O Estatuto da Pessoa com Deficiência também assegura o direito à habilitação e reabilitação por meio de serviços de saúde adequados e eficazes.
Isso significa que o plano de saúde deve garantir tratamento suficiente e adequado, e não apenas sessões isoladas que não atendam à necessidade clínica.
O plano deve custear tratamento fora da rede quando a rede não é adequada
Uma dúvida muito comum é se o plano de saúde pode se recusar a pagar o tratamento realizado fora da rede credenciada.
O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o plano de saúde deve custear o tratamento fora da rede quando não existir profissional ou clínica apta a realizar o tratamento necessário ou quando a rede credenciada for insuficiente.
Segundo decisão do STJ (AgInt no REsp nº 2.106.644/SP), o reembolso integral pode ser devido quando não houver alternativa adequada dentro da rede credenciada, especialmente em tratamentos multidisciplinares voltados a pacientes com transtornos do desenvolvimento. No referido julgamento, a Corte reconheceu que a inexistência ou insuficiência de rede credenciada apta justifica o custeio integral do tratamento realizado fora da rede, garantindo o acesso efetivo à terapia prescrita.
O tribunal reconheceu que o tratamento fora da rede pode ser necessário quando:
- não existe clínica especializada disponível
- não há profissionais capacitados/especializados
- a estrutura oferecida é insuficiente
- o tratamento exige técnicas específicas
- a rede credenciada não consegue atender às necessidades do paciente
Nessas hipóteses, o plano deve custear o tratamento integralmente, garantindo o acesso real à terapia necessária.
A cobertura não pode ser apenas formal
Muitas vezes, o plano de saúde afirma ter autorizado o tratamento prescrito, mas, na prática, disponibiliza apenas sessões isoladas, realizadas em clínicas diferentes e sem qualquer integração terapêutica, com horários incompatíveis com a rotina do paciente, carga terapêutica insuficiente ou até mesmo com profissionais que não possuem a especialização adequada para o acompanhamento necessário.
Nessas situações, embora exista uma autorização formal, pode-se configurar uma verdadeira negativa indireta de cobertura, uma vez que o tratamento efetivamente disponibilizado não corresponde ao que foi devidamente prescrito pelo médico assistente.
A obrigação do plano não é apenas autorizar procedimentos de forma administrativa, mas garantir o tratamento efetivo.
Se a rede credenciada não permite a execução adequada da terapia, o plano deve viabilizar o atendimento fora da rede.
O número de sessões não pode ser limitado arbitrariamente
Outra situação frequente é a tentativa de limitar o número de sessões terapêuticas.
Nos casos de transtornos do desenvolvimento, o tratamento normalmente é contínuo e depende da evolução clínica do paciente.
Por isso, a limitação de sessões pode ser considerada abusiva quando existe prescrição médica indicando a necessidade de acompanhamento contínuo.
Nesses casos, o entendimento predominante é que a cobertura deve seguir a indicação do profissional responsável pelo tratamento.
Quando procurar orientação jurídica
Famílias de pessoas com transtornos do desenvolvimento frequentemente enfrentam dificuldades para obter o tratamento adequado junto aos planos de saúde.
Entre os problemas mais comuns estão a negativa de cobertura, a limitação indevida do número de sessões terapêuticas, a recusa de terapias específicas indicadas pelo médico assistente, a inexistência de clínicas especializadas na rede credenciada, a concessão de reembolsos apenas parciais e insuficientes, bem como a demora excessiva na autorização dos tratamentos necessários.
Essas situações acabam dificultando o acesso ao tratamento adequado e comprometendo a continuidade do acompanhamento terapêutico indispensável ao desenvolvimento do paciente.
Nessas situações, a análise por um advogado especializado em Direito da Saúde é fundamental para verificar se houve violação do direito ao tratamento.
O acesso ao tratamento adequado pode fazer diferença direta no desenvolvimento e na qualidade de vida do paciente, e a legislação brasileira garante a proteção desse direito quando há indicação médica fundamentada.