Muitos consumidores só percebem que há um problema no plano de saúde quando precisam utilizá-lo. Isso acontece com frequência nos contratos com coparticipação: o beneficiário paga a mensalidade normalmente, mas, depois de consultas, exames, terapias ou procedimentos, recebe cobranças adicionais em valores muito altos — às vezes, até superiores à própria mensalidade do plano.
Diante disso, surge uma dúvida bastante comum: o plano de saúde pode cobrar coparticipação acima do valor da mensalidade?
O STJ vem afirmando que a coparticipação, embora seja admitida, não pode se transformar em obstáculo ao acesso à saúde nem impor ao consumidor uma exposição financeira desproporcional. Em razão disso, a Corte consolidou o entendimento de que o valor cobrado mensalmente a título de coparticipação não deve superar o valor da mensalidade paga pelo beneficiário.
O que é a coparticipação no plano de saúde?
A coparticipação é o modelo contratual em que o usuário, além de pagar a mensalidade, também arca com parte do custo de determinados serviços utilizados. Em tese, trata-se de um mecanismo de regulação, pensado para compartilhar parte da despesa assistencial.
O problema surge quando essa cobrança deixa de ser moderada e passa a ser excessiva. Nessa situação, o beneficiário continua pagando o plano, mas, quando precisa usar os serviços, se depara com cobranças tão elevadas que o contrato perde sua finalidade prática de proteção.
Em outras palavras, o plano existe, mas o consumidor fica economicamente desencorajado a utilizá-lo.
Quando a cobrança se torna abusiva?
Nem toda coparticipação é abusiva. O ponto central não está na existência da cobrança, mas na forma como ela é aplicada.
O STJ já deixou claro que a coparticipação não pode representar o financiamento integral do procedimento pelo usuário, nem funcionar como fator severo de restrição ao acesso aos serviços de saúde. Isso porque quem contrata um plano não espera arcar, no momento da doença, com despesas tão altas a ponto de tornar o tratamento inviável.
Assim, mesmo que haja cláusula contratual prevendo coparticipação, ela não autoriza cobranças ilimitadas ou desproporcionais. É preciso observar a boa-fé, o equilíbrio contratual e a própria finalidade do plano de saúde.
O que o STJ decidiu sobre o tema?
No julgamento do REsp 2.001.108/MT, o STJ fixou um parâmetro importante: para proteger o beneficiário diante da incidência da coparticipação, é razoável que o desembolso mensal decorrente desse mecanismo não seja maior que o valor da mensalidade paga pelo usuário.
Mais recentemente, no julgamento dos embargos de declaração no AREsp 3.040.065/MT, o Tribunal reafirmou esse entendimento. A Corte destacou que, ainda que exista valor excedente, isso não autoriza a operadora a exigir, em um único mês, quantia superior ao limite admitido. Eventual excedente pode ser cobrado em competências futuras, mas sempre respeitando a limitação mensal.
Na prática, isso significa que a operadora não pode concentrar cobranças excessivas em um só boleto, impondo ao consumidor um ônus incompatível com a lógica protetiva do contrato.
Então a coparticipação nunca pode ultrapassar a mensalidade?
De forma didática, o que o STJ vem dizendo é o seguinte: o valor cobrado em determinado mês, a título de coparticipação, não deve ser superior ao valor da mensalidade do plano.
Assim, se o beneficiário paga R$ 700,00 por mês de mensalidade, a coparticipação daquele mês não deve ultrapassar esse mesmo valor. Se houver quantia excedente, ela não deve ser cobrada de uma só vez de forma abusiva, mas submetida a uma forma de cobrança compatível com o limite reconhecido pelo Tribunal.
Esse entendimento é especialmente importante para pacientes em tratamento contínuo, como terapias seriadas, acompanhamento multidisciplinar, reabilitação ou procedimentos frequentes, pois são justamente esses casos que costumam gerar cobranças mais pesadas.
Por que esse limite é tão importante?
Porque saúde não pode se tornar inacessível justamente para quem mais precisa dela.
Se a coparticipação for aplicada sem limites, o beneficiário passa a viver uma contradição: paga mensalmente pelo plano, mas, quando precisa utilizá-lo, enfrenta cobranças tão elevadas que o tratamento se torna financeiramente insustentável.
Foi para evitar esse cenário que o STJ adotou uma interpretação voltada à dignidade do usuário, à razoabilidade da cobrança e ao equilíbrio contratual. Em termos simples, o Judiciário vem reconhecendo que a coparticipação não pode servir como instrumento indireto de exclusão do paciente do atendimento de que necessita.
O que fazer quando a coparticipação vem excessiva?
Quando o consumidor recebe cobranças elevadas de coparticipação, é importante reunir toda a documentação relacionada ao caso: contrato, boletos, demonstrativos de coparticipação, relatórios de utilização e eventuais comunicações da operadora.
Dependendo da situação concreta, pode ser possível discutir judicialmente a limitação das cobranças futuras e a readequação da forma de cobrança.
Por isso, quando o consumidor percebe que está pagando valores muito altos de coparticipação — especialmente quando essas cobranças superam a própria mensalidade — a situação merece análise cuidadosa. Muitas vezes, o que parece apenas uma cobrança elevada pode, na verdade, esconder uma prática abusiva da operadora.
Quando houver dúvida sobre a regularidade da coparticipação, sobre a forma de cálculo utilizada ou sobre a legalidade dos valores exigidos, o ideal é buscar auxílio especializado, com análise do contrato e dos demonstrativos de cobrança, para verificar se houve excesso e quais medidas podem ser adotadas para resguardar os seus direitos.